Руководителю
__________________________________
__________________________________
(наименование органа местного, которыми предоставляется услуга
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги «Выплата компенсации части
родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и
муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории
Бисертского городского округа»
Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных
представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную
программу
дошкольного
образования
в
организации,
осуществляющей
образовательную деятельность:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(наименование образовательной организации)
Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в
уполномоченный орган за предоставлением государственной (муниципальной)
услуги (далее – заявитель):
Фамилия, имя, отчество
(при наличии):
________________________________________
Дата рождения:
________________________________________
(день, месяц, год)
Пол:
________________________________________
(мужской, женский)
Страховой номер
индивидуального лицевого счета:
________________________________________
Гражданство:
________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, серия,
номер:
________________________________________
Дата выдачи:
________________________________________
Кем выдан, код подразделения:
________________________________________
Номер телефона
(при наличии):
________________________________________
Адрес электронной почты
(при наличии):
________________________________________
Адрес фактического проживания:
________________________________________
Статус заявителя:
________________________________________
(родитель (усыновитель), опекун)
Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного
образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
Фамилия, имя, отчество
(при наличии):
________________________________________
Дата рождения:
________________________________________
(день, месяц, год)
Пол:
________________________________________
(мужской, женский)
Страховой номер
индивидуального лицевого счета:
________________________________________
Гражданство:
________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:
Реквизиты записи акта о
рождении или свидетельства о
рождении:
________________________________________
Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в
соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона «Об образовании в
Российской Федерации»:
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой номер индивидуального
_____________________________________________________________________
лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме
обучения (в случае если такие дети имеются в семье):
_____________________________________________________________________
(наименование образовательной организации)
_____________________________________________________________________
(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в
образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением
образовательной организации дополнительного образования) (указывается при отсутствии у такой
образовательной организации технической возможности предоставления указанных сведений в рамках
межведомственного информационного взаимодействия)
Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 11 и 13
единого стандарта предоставления государственной и (или) муниципальной
услуги «Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за
детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях,
находящихся на территории соответствующего субъекта Российской
Федерации», утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 27 мая 2023 года № 829 «Об утверждении единого стандарта
предоставления государственной и (или) муниципальной услуги «Выплата
компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в
государственных
и
муниципальных
образовательных
организациях,
находящихся на территории соответствующего субъекта Российской
Федерации»
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):
через организацию
связи:
почтовой
_______________________________________
(адрес, почтовый индекс)
на расчетный счет:
______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
______________________________________
(номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП)
Способ получения результата рассмотрения заявления:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
К заявлению прилагаются:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в уполномоченный орган)
Своевременность и достоверность представления сведений при изменении
оснований для предоставления компенсации гарантирую.
_____________________
_________________________________
(подпись заявителя)
(расшифровка подписи)
Дата заполнения: «___» ______________ 20____ г.
